Gestion des règles de calcul de la complémentaire.
Principe :
Dans certains cas, la facturation est en dehors du cadre classique 60% caisse et 40% mutuelle. Le patient malgré, la mutuelle, doit payer une partie de la part complémentaire de la facture.
Pour déterminer la somme à rembourser par le patient, il y a les règles de calcul. La règle est mentionnée sur la carte d’assuré mutuelle du patient et se renseigne dans la partie complémentaire de la fiche « patient » (voir ci-dessous) :
La règle de calcul associée est mentionnée sur la carte d’assuré mutuelle du patient.
C’est dans la colonne « Auxiliaire Médical » qu’on trouve l’information du % du ticket modérateur qui permettra de configurer cette règle de calcul :
Selon le pourcentage indiqué dans cette colonne, la configuration de ces règles de calcul se fera de cette manière :
- Si dans cette colonne il y’a 100% ou plus, dans Topaze, on choisira 052, car les autres règles de calcul sont destinées à une gestion du ticket modérateur inférieure à 100%.
- Paramètre de calcul du ticket modérateur (Montant de la part mutuelle), dans le cas de formule différent de 052 (Voir liste ci-dessous) :
Mode de calcul des autres formules :
Formule 050 :
Voici les pourcentages de la règle de calcul à appliquer :
- Le patient règle 05% du TM : mettre 95%
- Le patient règle 10% du TM : mettre 90%
- Le patient règle 15% du TM : mettre 85%
- Le patient règle 20% du TM : mettre 80%
- Le patient règle 25% du TM : mettre 75%
- Le patient règle 30% du TM : mettre 70%
Formule 02A:
Il se calcul qu’à partir d’un pourcentage > 60% (%RO). Ce pourcentage est donné sur l’attestation complémentaire ou en contactant l’organisme AMC.
Voici comment le calcul s’effectue :
Part Total de l’AMC – { [Montant de l’acte – (Montant de l’acte * % TR affiché) ] }
POUR INFO : Si le % est inférieur ou égal à 60 % le patient règle toute la partie mutuelle
Formule 021 :
Voici comment le calcul s’effectue :
Montant total de l’acte multiplié par le % TR affiché.
Info : Pour comprendre ces règles une bulle d’information existe en laissant le pointeur de la souris sur la case règle de calcul :
